Б.В. Бухаркін,
В.Б. Матвєєв
Розділ 4. Діагностика раку передміхурової залози
Старанно зібраний анамнез допомагає встановити деякі особливості захворювання. Симптоми раку передміхурової залози, особливо дизурія, розвиваються швидко. Іноді поступово погіршується загальний стан, хворий скаржиться на слабкість, схуднення. Зовнішній вигляд пацієнта змінюється тільки при пухлинному процесі, що далеко зайшов. Виснаження та виражена блідість шкіри спостерігаються рідко. При огляді слід звертати увагу стан лімфатичних вузлів, печінки, нирок, сечового міхура, визначати кількість залишкової сечі. При виникненні підозри на рак передміхурової залози насамперед прийнято проводити три необхідні дослідження:
I. Пальцеве дослідження простати.
ІІ. Визначення рівня простато-специфічного антигену (ПСА).
ІІІ. Ультразвукове дослідження (УЗД) простати, при показаннях одночасно з біопсією.
Пальцеве дослідження прямої кишки - найпростіший, найдешевший і найбезпечніший метод діагностики раку передміхурової залози. Однак результати дослідження багато в чому визначаються розмірами пухлини та її локалізацією. Пальпація залози здійснюється в колінно-ліктьовому положенні хворого або при лежанні на правому боці. В результаті пальпації лікар може виявити такі симптоми пухлини передміхурової залози.
1. Асиметрична передміхурова залоза.
2. Щільної або дерев'янистої консистенції частини передміхурової залози. Щільність може визначатися як окремих вузлів, чи різної величини інфільтратів, до переходу в стінки таза.
3. Нерухомість залози внаслідок зрощення її з оточуючими тканинами.
4. Пальповані насінні бульбашки.
Дані, отримані при пальпації, не завжди легко інтерпретувати, оскільки помилково позитивний діагноз раку передміхурової залози можна поставити за таких обставин:
1. Доброякісна гіперплазія передміхурової залози.
2. Камені передміхурової залози.
3. Простатит.
4. Флеболіти стінки прямої кишки.
5. Поліпи або рак прямої кишки.
6. Аномалії насіннєвих бульбашок.
Результати пальпації, безумовно, дуже важко диференціювати від перелічених захворювань, але вони є вагомими підставами для подальшого обстеження хворого. У середньому лише в однієї третини випадків пальпованих вузлів передміхурової залози згодом гістологічно верифікують рак простати.
Визначення рівня простато-специфічного антигену (ПСА).Оскільки простато-специфічний антиген має велике значення не тільки для діагностики, але і для лікування та прогнозу раку передміхурової залози, докладніше зупинимося на цьому маркері.
У скринінгових програмах зазвичай використовують пороговий рівень 4 нг/мл всім вікових груп. Використання запропонованого рівня знижує кількість хибно-позитивних визначень при гіперплазії передміхурової залози.
Рівень ПСА у сироватці крові може бути підвищений з наступних причин:
- рак простати,
- доброякісна гіперплазія простати,
- наявність запалення або інфекції у простаті,
- ішемія або інфаркт простати,
- еякуляція напередодні дослідження.
Діагностична значущість багатьох пухлинних маркерів обмежена через помилково-позитивних значень, що спостерігаються при деяких незлоякісних патологіях. Довго ведуться суперечки про те, чи пальпаторне обстеження передміхурової залози впливає на рівень ПСА в сироватці. Деякі автори (Brawer et al., 1988) вважають, що такого впливу практично немає, інші спостерігали значні зміни у рівні маркера після масажу простати, хоч і не у всіх випадках (Stamey et al., 1987). З іншого боку, безперечно, інвазивні методи (трансуретральна біопсія або трансуретральна резекція простати) призводять до значного підвищення сироваткового рівня ПСА. Stamey зі співавторами (1987) у детальному дослідженні показали, що при масажі простати концентрація ПСА у сироватці крові через 5 хвилин збільшувалася в 1.5-2 рази, і найбільш високою була у хворих з клінічними ознаками гіпертрофії. У хворих, у яких масаж комбінувався з цистоскопією, ПСА збільшувався в 4 рази, а відразу ж після біопсії перинеальних лімфовузлів та трансуретральної резекції – у 50-60 разів.
З незлоякісної патології передміхурової залози гострі або хронічні простатити можуть призводити до значного підвищення ПСА (Dalton et аl., 1989). Доброякісні гіперплазії можуть давати високу частоту хибно-позитивних результатів, причому експресія антигену залежить від величини залози (Eicoreetal., 1987; Hudson et al., 1989). Так Stamey зі співавторами (1987) показали, що рівень ПСА у групи хворих з гіперплазією передміхурової залози перед операцією варіював від 0.3 до 37 нг/мл і перевищував рівень 2.5 нг/мл у 86% тих хворих, у яких вага резицированной тканини була від 6 до 36 грам. Підраховано, що концентрація ПСА у сироватці хворих на гіперплазію передміхурової залози становить 0.31 -0.2 нг/г гіпертрофованої тканини. Частота хибнопозитивних значень при гіперплазії передміхурової залози при пороговому рівні 4нг/мл за даними літератури коливається від 20 до 55%. Інші автори стверджують, що високі значення ПСА при доброякісних новоутвореннях передміхурової залози не такі вже й рідкісні.
Однак найбільше значення визначення ПСА, безумовно, має для діагностики раку передміхурової залози. Слід зазначити, що з трьох основних досліджень: визначення ПСА, ректального та ультразвукового дослідження передміхурової залози - визначення простато-специфічного антигену має найменшу кількість хибнонегативних результатів та найбільшу специфічність. Серійний скринінг із застосуванням ПСА вдвічі збільшує частку діагностики раку простати на стадії Т1-Т2, тоді як пальцеве ректальне дослідження виявляє лише 30% гістологічно підтвердженого раку тієї ж стадії. До 90% раку простати, що виявляється за допомогою визначення ПСА, посідає пізні стадії захворювання. Чутливість методу недостатня визначення латентного, фокального, високодиференційованого раку простати. Так, Oesterling J. (1993) встановив, що 20-40% всіх злоякісних новоутворень передміхурової залози супроводжуються нормальною концентрацією ПСА у сироватці крові. У той самий час цей показник при Т3-Т4 стадіях захворювання буває позитивним майже 100% випадків.
При порівнянні передопераційних рівнів ПСА з результатами, отриманими після простатектомії, багато авторів відзначають високу чутливість та чітку кореляцію зі стадією захворювання. Так із низки робіт (Stamey et аl., 1987, 1989), складається враження, що концентрація ПСА в сироватці нелікованих хворих пропорційна обсягу пухлини в тканині простати. Незважаючи на певну варіабільність передопераційних рівнів ПСА у хворих з клінічними стадіями А і В, показано, що його рівні нижче 15 нг/мл і вище 40 нг/мл є досить чіткими ознаками відсутності або наявності пенетрації капсули, інвазії в насінні бульбашки та метастазів лімфовузли, хоча і при рівнях ПСА 15 нг/мл, іноді можлива інвазія в капсулу залози.
Збільшення рівня ПСА до більших значень (близько 20 нг/мл і вище) є високоспецифічним навіть за нормальних показників ректального пальцевого дослідження простати. Тому при високих цифрах ПСА біопсія передміхурової залози повинна проводитися. обов'язково. Рівень ПСА понад 50 нг/мл вказує на екстракапсулярну інвазію у 80% випадків та ураження регіонарних лімфатичних вузлів у 66% хворих (Stanley et al., 1990). Дослідження Rana та ін. (1992) показали, що результати ПСА понад 100 нг/мл вказують на 100% метастазування (регіонарне чи віддалене).
Найбільші проблеми виникають при інтерпретації значень ПСА в діапазоні від 4 нг/мл до 20 нг/мл. Проведені дослідження свідчать про те, що частота раку простати у пацієнтів із концентрацією загального ПСА від 4 до 15 нг/мл та нормальними даними при пальцевому ректальному дослідженні простати досягає за різними даними від 27 до 37%.
Основним для клініцистів є усвідомлення можливості виявлення за допомогою ПСА субклінічних форм раку простати без ознак екстра-капсулярної інвазії (стадії Т1 та Т2), коли можливе виконання радикальної простатектомії. За даними Myrtle та ін. (1986) показники ПСА у сироватці більше 4 нг/мл спостерігалися у 63% хворих на рак простати стадії Т1 та у 71% - стадії Т2. У той же час, при екстракапсулярних ураженнях (стадії Т3 та Т4) підвищення ПСА спостерігалося у 88% випадків. У цій ситуації з метою більш точної інтерпретації підвищених значень загального ПСА дуже бажано дослідження концентрації вільного ПСА та розрахунок співвідношення "вільний ПСА/загальний ПСА".
Крім первинної діагностики раку простати, визначення ПСА широко застосовуються у таких випадках:
1. Після радикальної простатектомії через кілька тижнів ПСА перестає визначатися. Регулярні контрольні дослідження (кожні 3 місяці) дозволяють своєчасно виявити рецидив захворювання у разі підвищення ПСА. Якщо показники ПСА нормальні і немає клінічних симптомів хвороби, то виключаються інші дослідження.
2. У хворих, які отримували променеву терапію, відзначається значне зниження рівня ПСА у сироватці крові, що свідчить про ефективне лікування. У той же час підвищення ПСА говорить про малу чутливість пухлини до лікування, що проводиться, або про рецидив захворювання. Слід зазначити, зниження ПСА до нормальних цифр корелює з рівнем антигену до лікування. Пацієнти з показниками ПСА до лікування не більше 20 нг/мл мали нормальні показники ПСА після лікування у 82% випадків. У той самий час, у хворих із вищими цифрами ПСА до лікування цей відсоток становив лише 30%. Більшість пацієнтів із стабільним зниженням ПСА залишалися у ремісії протягом наступних 3-5 років.
3. Доцільно визначати ПСА у хворих, які отримують терапію антиандрогенами. Підвищення рівня ПСА говорить про прогресування захворювання та необхідність змінити характер лікування.
При антиандрогенному лікуванні рівень ПСА в сироватці є точним індикатором успіху або неуспіху терапії. Після початку терапії рівень ПСА швидко знижується у 50% хворих (від 85 до 2.1 нг/мл), тоді як відсутність відповіді величина ПСА не змінюється (Hudson et аl., 1989). Прогресування хвороби спостерігалося у 50% випадків, коли рівень ПСА не знижувався нижче 10 нг/мл. Це означає, що рівень ПСА не грає прогностичного значення до початку терапії, у той час як у процесі лікування ПСА є хорошим індикатором ефективності терапії і добре корелюється, як з виживання, так і з тривалістю ремісії. Згідно Stainey (1989), підвищення рівня ПСА через 6 місяців після початку терапії може служити як оцінка чутливості до терапії.
Ультразвукова діагностика раку передміхурової залози.Ультразвукове дослідження знайшло дуже широке застосування у діагностиці багатьох захворювань передміхурової залози, у тому числі раку. Особливо інтерес до дослідження виявився із запровадженням трансректальної ультразвукової томографії. Сучасні трансректальні ультразвукові датчики забезпечують дуже високу якість зображення і дозволяють детально візуалізувати структуру простати, навколишніх органів та тканин, а також прицільно взяти біопсію із зміненої ділянки залози. У нормі незмінена передміхурова залоза при ультразвуковому дослідженні має трикутну форму. Основа залози звернена до прямої кишки, а верхівка – до шийки сечового міхура. Найбільший розмір залози у поперечному напрямку становить 40-45 мм, у передньо-задньому напрямках він дорівнює 20-27 мм, у поздовжньому – 35-45 мм. На ультразвукових томограмах розрізняються центральна та периферична зони простати, які зазвичай займають більшу частину передміхурової залози. При ультразвуковому дослідженні периферична зона має однорідну структуру та характеризується відображеннями середньої інтенсивності. Центральна зона розташована навколо простатичного відділу уретри, має комірчасту структуру, а по ехогенності нижче за периферичну зону. При огляді області шийки сечового міхура виділяється гіпоехогенна фібро-маскулярна строма, що не містить залоз, що формує передню частину простати. Як вважає В.М. Шолохов (1997), з віком у разі розвитку доброякісної гіперплазії або при запальних захворюваннях центральна та периферична зони залози можуть не диференціюватися. Простатичний відділ уретри виглядає як гіпоехогенного тяжа, що проходить у чорну центральну зону залози.
Простата оточена перипростатичною жировою клітковиною та фасцією, які формують гіперехогенний прикордонний шар, який часто описується як капсула залози. Справжня капсула простати, якщо її вдається візуалізувати, визначається у вигляді дуже тонкої переривчастої гіпоехогенної лінії по поверхні залози.
Насіннєві бульбашки візуалізуються у вигляді симетричних гіпоехогенних тяжів, розташованих між простатою та сечовим міхуром розмірами 2 х 7 см.
Як зазначалося вище, рак найчастіше розвивається у периферичної зоні простати. З огляду на цю особливість простіше проводити диференціальну діагностику з іншими захворюваннями. Виявлені структурні зміни, що локалізуються в межах центральної зони, з більшою ймовірністю можуть бути віднесені до прояву доброякісного процесу, у той час як виявлення структурної перебудови, що локалізується в периферичній зоні, найчастіше відповідає злоякісній пухлині.
Периферична зона займає 75% обсягу простати, і в цій частині залози рак виникає у 80% випадків. Здебільшого пухлина розташовується на глибині 3-4 мм від прикордонного шару. Центральна зона займає близько 20% обсягу залози. У цій частині простати розвивається лише 5% злоякісних новоутворень. Навколо простатичного відділу уретри розташовується тонка ділянка залізистої тканини – так звана перехідна зона. У нормі вона практично не диференціюється від центральної зони та займає всього 5% обсягу простати. У перехідній зоні рак розвивається у 20% випадків (Шолохов В.М., 1997).
Найбільш характерними ознаками раку простати, що локалізується в периферичній зоні, є наявність одного або кількох вузлів неправильної форми та зниженої ехогенності (рис. 4).
Рис. 4.Трансректальне дослідження передміхурової залози (подовжня площина на межі периферичної та перехідної зони), пухлинний вузол (вказаний стрілкою) не виходить за межі органу. Ознак пенетрації капсули немає.
Діагноз: рак передміхурової залози.
Нерідко вузол оточений гіперехогенним обідком, що пояснюється фіброзною реакцією сполучної тканини передміхурової залози, що оточує пухлинне вогнище. У міру зростання пухлини з'являються бугристі контури залози з ознаками пенетрації прикордонного шару (рис. 5 та рис. 6).
Рис. 5.Рак передміхурової залози. Пухлинний вузол у периферичній зоні лівої частки, інфільтрує задньобокову поверхню залози та перипростатичної клітковини.
Рис. 6.Трансректальне дослідження передміхурової залози (поперечна площина). Пухлинний вузол у периферичній зоні лівої частки. Зазначається деформація зовнішнього контуру залози, ознаки пенетрації власної капсули. (Т3) Діагноз: рак передміхурової залози.
Особливо велике значення має виявлення інфільтрації по передньо-бічній поверхні залози, яка недоступна пальцевому дослідженню.
Найбільш складними для діагностики є пухлини, які локалізуються у центральній та перехідній зонах залози. Найчастіше, розвиваючись на фоні доброякісної гіперплазії, рак по ехогенності практично не відрізняється від навколишніх тканин, у зв'язку з чим часто виникають діагностичні помилки, а діагноз встановлюється при гістологічному дослідженні віддаленого матеріалу під час операції.
У міру збільшення пухлинної інфільтрації строми залози змінюється ультразвукова структура. Тканина залози стає неоднорідною, із безладними відображеннями низької інтенсивності. Ультразвукова томографія дозволяє виявити інфільтрацію капсули простати, насіннєвих пухирців сечового міхура, стінки прямої кишки, лімфатичних вузлів, що дозволяє уточнити стадію захворювання.
На відміну від раку, гіперплазія передміхурової залози зазвичай розвивається у перехідній зоні у напрямку внутрішньої частини залози. При цьому перехідна зона починає стискати центральну та периферичну зону, викликаючи їх поступову атрофію. З центральної та периферичної зон та фібром'язових шарів формується "хірургічна капсула", за якою відбувається "вилущування" гіперплазованих вузлів при операції. У міру зростання доброякісної гіперплазії заліза набуває кулястої форми; при переважному зростанні периуретральних залоз відзначається вибухання контуру залози в просвіт сечового міхура і формується середня частка, яка зростає, відтісняючи кпереду і деформуючи задню стінку сечового міхура, стискаючи значною мірою простатичну уретру та шийку сечового міхура. Оскільки доброякісна гіперплазія передміхурової залози не характеризується інфільтративним зростанням, капсула залози зазвичай чітко простежується по периферії зрізу. Частими знахідками при доброякісній гіперплазії є дрібні ретенційні кісти та кальцинати, генез яких пов'язаний зі стисненням проток залози гіперплазованою тканиною; розташовуються вони найчастіше т.зв. хірургічній капсулі. При ультразвуковому дослідженні простати часом виникає потреба проводити диференціальну діагностику з простатитом. Це викликано тим, що пальпація передміхурової залози при простатиті іноді дає результати, дуже схожі на рак. Ультразвукове дослідження у стадії набряку та інфільтрації залози виявляє: збільшення залози (рис. 7 та рис. 8), зміна її форми (частіше куляста) та структури. Знижується ехогенність залози, втрачається ехографічна диференціація залізистих та фібром'язових зон.
Рис. 7.Трансректальне дослідження передміхурової залози (поперечна площина). Хронічний простатит із ділянками кальцифікації в залозі.
Рис. 8.хронічний простатит; посилення кровотоку у тканині залози (режим енергетичного Доплера).
При абсцедуванні простатиту - і натомість гіпоехогенної набрякової тканини залози з'являються анэхогенные зони, відповідні зонам некротичних змін. Поступово відбувається формування стінки абсцесу у вигляді кістозної структури з товстою стінкою та рідинним неоднорідним вмістом. При хронічному простатиті ехоструктура залози може бути практично не змінена, або виявляються дифузні підвищеної ехогенності структури внаслідок клітинної інфільтрації та склеротичних змін. Визначаються кальцинати та дрібні ретенційні кісти.
Описані три основні методи діагностики надалі вимагають обов'язкового морфологічного підтвердження захворювання. З цією метою виконується пункційна біопсія, яка є найбільш достовірною при виконанні її під контролем ультразвуку. Особливо це стосується обстеження хворих із малими утвореннями.
Біопсію передміхурової залози можна виробляти через промежину, трансректально або трансуретральний доступ. Відкрита біопсія застосовується дуже рідко. Трансуретральна резекція передміхурової залози не лише дозволяє уточнити діагноз, а й забезпечує відновлення сечовипускання.
Трансвезикальна біопсія передміхурової залози – вимушена маніпуляція у хворих з підозрюваним раком передміхурової залози, у яких у зв'язку з гострою затримкою сечовипускання, загостренням хронічного пієлонефриту та високою азотемією виникає термінова необхідність у проведенні цистостомії.
У діагностиці раку передміхурової залози частота помилково-негативних результатів гістологічного аналізу шматочків тканини при проміжному та трансректальному доступі не перевищує 20%.
Ускладнення пункційної біопсії зустрічаються дуже рідко і можуть бути пов'язані з пошкодженням сечового міхура та сечівника. Можлива гематурія, гематоспермія, проміжна та позадилобкова гематома. Для профілактики інфекційних ускладнень, що становлять близько 2%, за добу до біопсії та після неї призначають антибіотики.
У деяких складних випадках диференціальної діагностики успішно застосовують цитологічну діагностику раку передміхурової залози. Для цитологічного дослідження використовують аспірат із передміхурової залози.
Цистоскопія є допоміжним методом діагностики. При проведенні цистоскопа може відзначатися девіація сечівника пухлинними вузлами. При цистоскопії вдається виявити асиметричну деформацію шийки сечового міхура. У місці проростання пухлиною передміхурової залози стінки сечового міхура визначається розпушеність слизової оболонки, фібринові нальоти, виразки або пухлинні розростання, при цьому важко вирішити - чи проростає пухлина із передміхурової залози в сечовий міхур або пухлина міхура в залозу.
З методів діагностики раку передміхурової залози заслуговує на увагу рентгенівська комп'ютерна та магнітно-резонансна томографія. Отримувана у своїй інформація відповідає такий при ультразвуковому дослідженні. На томограмах також видно структуру передміхурової залози, пухлинні вузли, їх величина, ступінь проростання капсули, інфільтрація сечового міхура, насіннєвих бульбашок, навколишньої клітковини. Ці методи, однак, виявилися не більш точними, ніж трансректальний УЗД при визначенні стадії обмеженого місцевого зростання раку передміхурової залози, і, більш того, є дані, що трансректальне ультразвукове дослідження дає більш надійні результати при оцінці стадії захворювання.
Екскреторна урографія дозволяє оцінити функцію нирок та уродінаміку верхніх сечових шляхів. Уретероектазія та уретерогідронефроз є наслідком здавлення тазових відділів сечоводів пухлиною. Такі зміни часто бувають односторонніми. При повній обструкції сечоводу відбувається вимкнення нирки, при цьому тінь рентгеноконтрастної речовини на боці здавлення відсутня.
Визначення стадії захворювання.За встановленням діагнозу раку передміхурової залози одночасно постає питання про встановлення стадії захворювання, що врешті-решт визначає характер майбутнього лікування. Коротко зупинимося на можливостях методів дослідження, що застосовуються, у встановленні стадії захворювання.
Пальцеве дослідження прямої кишки.Точність діагностики раку передміхурової залози при пальцевому дослідженні прямої кишки становить 30-50%. Часто спостерігається недооцінка стадії, оскільки невеликі, розташовані передніх відділах залози пухлини, зазвичай, не пальпуються; хибнопозитивні результати спостерігаються у хворих з гіперплазією передміхурової залози та простатитом. Цей метод однак дозволяє виявити рак передміхурової залози, коли рівні ПСА залишаються в межах норми, і надають хоча б не точні, але корисні дані про стадії захворювання. Пальпований нерухомий пухлинний інфільтрат або проростання в кишку говорять про пухлинний процес, що далеко зайшов (Т4).
Визначення простатичного специфічного антигену.При оцінці відзначається досить чітка кореляція між рівнями ПСА та гістологічною (і меншою мірою клінічною) стадією раку передміхурової залози. У кожного конкретного хворого кореляція менш сильна через значне перекриття меж різних вікових норм. Рівні 10-20 нг/мл часто є показником пухлини, що проростає за межі капсули передміхурової залози, рівні вище 40 нг/мл свідчать про наявність метастазів.
Хоча сироваткові рівні ПСА самі собою не є надійним показником стадії захворювання, їх можна використовувати, щоб уникнути деяких досліджень. Висунуто припущення, що хворим із нововиявленим раком передміхурової залози без симптомів ураження кісток та при рівнях ПСА не вище 10 нг/мл не потрібно проводити сцинтиграфію кісток для визначення стадії. У таких хворих ймовірність метастазів у кістках наближається до нуля, хоча багато практичних лікарів вважають цей метод дослідження основним, тому що за його допомогою можна діагностувати "гарячі точки", як, наприклад, остеоартроз хребта, який пізніше може створити плутанину в оцінці симптомів. За даними Walsh et Partin (1994) при передопераційному ПСА< 4нг/мл и при сроке наблюдения 4 года у 92% больных не наблюдалось биохимического рецидива. При ПСА 4-10 нг/мл рецидива не было у 83% больных. При ПСА 10-20 нг/мл биохимического рецидива не было у 56%. И при ПСА >20нг/мл рецидиву не було лише у 45%.
Здавалося б наведені цифри переконливо показують значимість ПСА для прогнозу захворювання, проте треба брати до уваги інші дослідження. За даними Еліса (1994) у 21% хворих із ПСА< 4нг/мл был обнаружен рак, т.е., ПСА не является надежным критерием для установления стадии заболевания. На настоящий момент можно ориентироваться на следующие показатели ПСА. При ПСА свыше 40 нг/мл вероятность наличия метастазов в лимфатических узлах достигает 50%, поэтому выполнение тазовой лимфаденэктомии становиться необходимым. При ПСА < 10 нг/мл у нелеченных больных и показателе Глисона < 7 тазовая лимфаденэктомия может не выполняться.
Останнім часом дедалі частіше стали говорити про використання ПСА разом із показником Глісона та пальцевого дослідження простати для діагностики лімфогенних метастазів. Наприклад, якщо у хворого визначено клінічну стадію Т2а та число балів Глісону - 3, при рівні ПСА 6 нг/мл йому не показано двосторонню біопсію тазових лімфовузлів для визначення стадії, оскільки в цьому випадку ймовірність метастазів у тазових лімфовузлах наближається до нуля. Таким чином, ПСА – це цінний метод, який використовується для оцінки стадії у випадках знову виявленого раку передміхурової залози.
Ультразвукове дослідження передміхурової залози.Можливості звичайної трансабдомінальної ехографії обмежені: можна визначити розміри залози, стан капсули, симетрію залози, об'єм залишкової сечі, проте виявлення тонких змін внутрішньої структури залози та характеру патологічних змін можливе лише при поведінці трасректального ультразвукового дослідження.
При УЗД основним діагностичним параметром є зниження ехогенності, але те саме спостерігається і при інших захворюваннях. Тому ймовірність помилки у встановленні діагнозу і стадії захворювання велика, особливо при невеликих пухлинах. Специфічність при діагностиці раку передміхурової залози становить середньому 20-30%.
Пошук метастазів при раку передміхурової залози спрямовано дослідження регіонарних лімфатичних вузлів і кісток, де насамперед визначаються метастази. Діагностика лімфогенних метастазів у малому тазі складна і є велика ймовірність припущення помилки (50-60%) навіть при застосуванні всіх сучасних методів діагностики. Ультразвукове дослідження, рентгенівська комп'ютерна томографія, магнітно-резонансова томографія - можуть виявити метастази, коли їх розмір перевищує 2 см у діаметрі, проте ці методи діагностики не дозволяють виявити дрібні та мікроскопічні метастази. Слід при цьому відзначити і те, що збільшені лімфатичні вузли, що виявляються, далеко не завжди уражені метастазами і при гістологічному дослідженні знаходять тільки їх гіперплазію.
Найнадійніша інформація виходить після тазової лімфаденектомії, яка виконується або під час операції простатектомії, або як самостійне втручання.
Згідно з Щубертом Е. та Венертом Е. (1985), шляхом тазової лімфаденектомії автори виявили високу частоту мікрометастазів у тазові лімфовузли, які не виявляються традиційними методами дослідження. У цьому гістологічне будова метастазів у лімфовузлах який завжди відповідало будову первинної пухлини. Цим обумовлюється необхідність лімфаденектомії з гістологічним дослідженням лімфовузлів методом східчастих зрізів.
Останніми роками тазова лімфаденектомія виконується ендоскопічно.
Сцинтиграфію кісток,як правило, виконують у разі знову виявленого раку передміхурової залози для оцінки вихідного стану. Однак цей метод при стандартному обстеженні стали використовувати рідше, оскільки було доведено, що рівні ПСА є надійнішим діагностичним критерієм при метастазах кістки; крім того, останній метод дешевший. Таким чином, у 50% випадків раку передміхурової залози при рівнях ПСА нижче 20 нг/мл сцинтиграфія кісток вважається не показаною.
Характерні зміни визначають при рентгенографії кісток тазу та поперекового відділу хребта, при їх місцетичному ураженні, які носять частіше остеобластичний, рідше остеолітичний або змішаний характер. Внаслідок чергування остеобластичних та остеолітичних ділянок, кістки тазу мають плямистий, мармуровий вигляд.
Незважаючи на застосування всіх сучасних методів діагностики раку передміхурової залози все ж таки допускається великий відсоток помилок у встановленні стадії захворювання. Як видно з наведеної таблиці 15 (дані Цинке, 1994), з 3170 хворих правильне стадування було тільки у 1497 хворих (47%), після операції встановлено стадія рТ3 у 1339 хворих (42%), метастази в лімфатичні вузли у 334 хворих (11 %), та пухлина по лінії розрізу була виявлена у 770 (24%) хворих. В основному помилки допускалися у клінічних стадіях Т2b та с. Хоча помилки були при пухлини розмірами Т1а і б. У великому відсотку випадків клінічно є заниження стадії хвороби. Необхідне ретельне та повне передопераційне обстеження. Проте:
1) точне стадування раку передміхурової залози до операції обмежене;
2) у 20% хворих з доопераційною стадією Т1а при гістологічному дослідженні виявляють пухлину більше 1 см 3;
3) у 26% хворих з доопераційним стадуванням Т1б виявлено пенетрацію капсули, у 10% – інвазію насіннєвих бульбашок;
4) у 37% хворих з доопераційною стадією T1c знайдено поширений рак (пенетрація капсули), або пухлина по краю резекції, або інвазія насіннєвих бульбашок, або наявність метастазів у регіонарні лімфатичні вузли.
Таблиця 15Помилки клінічного стадування 3170 хворих, підданих радикальної простатектомії з приводу клінічно локалізованого РПЗ (стадії Т2с і менше) (Zincke et al., 1994).
| Клінічна стадія | Число хворих (%) | Паталогоанатомічна стадія | |||
| Обмежена передміхурової залозою | рТ3 | PN+ | Пухлина по лінії резекції | ||
| Т1а | 49 (1.5%) | 44 (88%) | 4 (8%) | 1 (2%) | 2 (4%) |
| T1b | 177 (5,6%) | 120 (68%) | 46 (16%) | 11 (6%) | 35 (20%) |
| Т2а | 897 (28%) | 512 (57%) | 330 (37%) | 55 (6%) | 140 (16%) |
| T2b,с | 2047 (65%) | 82 (40%) | 959 (47%) | 267 (13%) | 593 (29%) |
| Усього: | 3170 (100%) | 1497 (47%) | 1339 (42%) | 334 (11%) | 770 (24%) |
Зупинимося на значенні ступеня диференціювання пухлини та показника Глісона. Яке їхнє значення для вирішення питання про вибір методу лікування хворого. Зрозуміло, що доцільність простатектомії визначається:
1) наявність або відсутність пенетрації пухлиною капсули простати;
2) наявність пухлини по краю розрізу;
3) за обсягом пухлини;
4) інвазія насіннєвих бульбашок;
5) метастази у лімфатичних вузлах.
Під час перегляду цих показників у хворих після простатектомії залежно від показників Глісона з'ясувалась пряма закономірність: чим менший показник Глісону, тим менша ймовірність великого поширення пухлини. І навпаки, що більший показник Глісона, то більше ймовірність поширення пухлини межі капсули, то більше вписувалося ймовірність рецидиву пухлини (таб. 16).
Таблиця 16Кореляція між показниками Gleason та гістологічними даними простатектомії.
Так при показнику Глісона 8-10 пенетрація капсули зустрічається частіше в 4 рази, ніж при показнику 5, пухлина по краю розрізу в 3 рази, об'єм пухлини більше в 2 рази, інвазія насіннєвих пухирців у 48 разів та метастази в лімфатичних вузлах у 2
Виходячи з наведених даних можна зробити такі висновки:
1. У хворих з показниками Глісона 8-10 та метастазами у лімфатичні вузли операція не доцільна. Тим не менш, якщо хворий все ж таки оперується з показником Глісона 8-10 необхідно перед простатектомією провести термінове гістологічне дослідження всіх лімфатичних вузлів, що видаляються під час тазової лімфаденектомії. При підтвердженні метастазів простатектомія не виконується.
2. При показнику Глісон менше 8 лімфатичні вузли можна досліджувати в плановому порядку.
3. За показником Глісона 7 хворого слід оперувати.
4. За показником Глісона менше 7 залежно від віку, загального стану хворого можна спостерігати.
З метою підтвердження сказаного, як приклад, наведемо дані Walsh (1993). З 185 хворих на стадії Т2, яким проведена простатектомія - через 5 років у 13% виникли рецидиви пухлини, а показник Глісона у них був менше 7, у той час як у хворих з показником Глісона 7 прогресування пухлини відзначено у 59% хворих.
Прогноз та результати лікування РПЗ залежать від стадії захворювання. Тому головним завданням діагностики є раннє виявлення захворювання. Оскільки хвороба тривалий час може не виявлятися клінічно, то і виявляти ранні стадії захворювання на оберненість неможливо. Рання діагностика передбачає насамперед комплексне обстеження всіх чоловіків віком від 50 років. Це обстеження включає спочатку 3 методи:
визначення рівня простатичного специфічного антигену (ПСА) сироватки крові;
пальцеве ректальне дослідження
трансректальне ультразвукове сканування передміхурової залози
ПСА- найбільш цінний пухлинний маркер, визначення вмісту якого в сироватці крові необхідне для діагностики та спостереження за перебігом гіперплазії та РПЗ. ПСА – це глікопротеїн, що виробляється секреторним епітелієм передміхурової залози. Нормальний рівень ПСА у крові здорових чоловіків коливається від 0 до 4 нг/мл. При РПЗ рівень його сироватці крові може значно підвищуватися. Причинами підвищення рівня ПСА, крім раку, можуть бути ДГПЗ, простатит, ішемія або інфаркт простати, еякуляція або ректальне пальцеве дослідження залози напередодні дослідження. Незважаючи на те, що підвищення рівня ПСА не завжди свідчить про наявність злоякісного процесу, слід обов'язково виявляти онкологічну настороженість та виключити РПЗ методом біопсії. У сироватці крові ПСА знаходиться у вільній та пов'язаній формах. Вільна фракція становить близько 10%. Більша частина пов'язаної форми знаходиться в комплексі з α 1 - антихімотрипсином, менша - у комплексі з α 2 -макроглобуліном. При РПЗ збільшується кількість зв'язаної фракції ПСА та знижується – вільної. Співвідношення вільного ПСА та загального менше 15% свідчить про високу ймовірність злоякісного ураження передміхурової залози та є показанням до виконання біопсії. Крім співвідношення фракцій ПСА визначають щільність ПСА (загальний ПСА/обсяг простати), щорічний приріст рівня ПСА і т.д. За рівнем ПСА можна судити про поширеність процесу та визначити обсяг обстеження. Найбільші проблеми виникають при інтерпретації значень ПСА в діапазоні від 4 до 20 нг/мл. Частота раку за такого рівня ПСА коливається від 27 до 37%. При рівні ПСА< 8 нг/мл радионуклидная остеосцинтиграфия неэффективна вследствие низкой вероятности наличия костных метастазов. Уровень общего ПСА >50 нг/мл вказує на естракапсулярну інвазію у 80% випадків та ураження регіонарних вузлів у 66% хворих, ПСА > 100 нг/мл – на 100% метастазування (регіонарне або віддалене). При високому рівні загального ПСА обов'язково повинна проводитися біопсія передміхурової залози.
Показник щільності ПСА. На рівень ПСА крові впливає обсяг передміхурової залози. Щоб виключити цей вплив, визначається індекс щільності ПСА, рівний рівню загального ПСА, поділеному на обсяг передміхурової залози, який визначається при трансректальному ультразвуковому дослідженні. Значення індексу щільності ПСА має перевищувати 0,15 нг/мл/см 3 . Більше значення індексу щільності ПСА є показанням до виконання біопсії передміхурової залози. Якщо результат первинної біопсії виявляється негативним, збільшення показника індексу щільності ПСА з часом потребує повторної біопсії.
Швидкість приросту ПСА.Оцінка швидкості зміни ПСА з часом є цінним методом визначення ризику раку простати. Цей тест високоспецифічний і ґрунтується на тривалому вимірі рівня ПСА. Показник приросту ПСА >=0,75 нг/мл/рік дуже уражає раку простати.
Співвідношення рівнів вільного та загального ПСА.Визначення показників вільного та загального ПСА та розрахунок їх співвідношення збільшує точність диференціальної діагностики раку та гіперплазії передміхурової залози та зменшує кількість необхідних біопсій. Для чоловіків, у яких співвідношення вільного та пов'язаного ПСА менше 15%, рекомендується проведення біопсії простати, при значенні співвідношення вільного та пов'язаного ПСА більше 15% ризик наявності раку передміхурової залози низький, тому біопсія простати може не виконуватись.
Пальцеве ректальне дослідження- найпростіший, дешевий і безпечний метод діагностики РПЖ. В результаті пальпації лікар може виявити такі симптоми пухлини передміхурової залози.
1. Асиметрична передміхурова залоза.
2. Щільної або дерев'янистої консистенції частини передміхурової залози. Щільність може визначатися як окремих вузлів, чи різної величини інфільтратів, до переходу в стінки таза.
3. Нерухомість залози внаслідок зрощення її з оточуючими тканинами.
Наявність вищезгаданих змін є показанням до біопсії передміхурової залози.
Трансректальне УЗД простатишироко застосовується для діагностики РПЗ. Як правило, це дослідження є другим етапом у діагностичному комплексі заходів, спрямованих на виявлення неопластичної патології. Трансректальне ультразвукове дослідження передміхурової залози слід проводити у тих випадках, коли при пальцевому ректальному дослідженні або визначенні рівня ПСА виявлено відхилення від норми. Головне призначення цього дослідження полягає у забезпеченні систематичної мультифокальної біопсіїпри підозрі на рак передміхурової залози.
Трансректальне ультразвукове дослідження передміхурової залози,пухлинний вузол (вказаний стрілкою), що не виходить за межі органу. Ознак проростання капсули немає.
Рак простати, як правило, має структуру зниженої ехоплотності та локалізується в периферичній зоні, хоча нерідко зустрічається ізоехогенний варіант, а в деяких випадках – змішаний та гіперехогенний варіанти. При трансректальному УЗД виділяють прямі та непрямі ознаки пухлини передміхурової залози. Прямі ультразвукові ознаки характеризують власне пухлину. До них відносяться: кількість вузлових утворень; їхня форма; контур; ехоструктура; наявність або відсутність фіброзної капсули та кальцинатів. Пухлина найчастіше буває неправильної форми з нечітким, нерівним контуром. Непрямими ознаками неопластической патології передміхурової залози є деформація контуру органу, порушення цілісності капсули, зміна ехогенності та деформація насіннєвих бульбашок. Візуалізація цих ознак свідчить не тільки про наявність злоякісного пухлинного ураження, а й вихід пухлинного процесу за межі органу.
Біопсія передміхурової залози.Заключним методом діагностики при підозрі на рак передміхурової залози є біопсія.
Показання до первинної біопсії:
Рівень загального ПСА сироватки крові 4,0 нг/мл (або вище за відповідні вікові норми).
2. Підозра на РПЖ при пальцевому ректальному дослідженні (ПРІ).
3. Підозра на РПЖ при трансректальному ультразвуковому дослідженні (ТРУЗІ).
Біопсію передміхурової залози можна виробляти через промежину, трансректально або трансуретральний доступ. Іноді виконується трансвезикальна відкрита біопсія передміхурової залози - як правило це вимушена маніпуляція у хворих з підозрюваним раком передміхурової залози, у яких у зв'язку з гострою затримкою сечовипускання, загостренням хронічного пієлонефриту та високою азотемією виникла термінова необхідність проведення цистостомії. Трансуретральна резекція передміхурової залози не лише дозволяє уточнити діагноз, а й забезпечує відновлення сечовипускання. Техніка біопсії за останні роки зазнала значних удосконалень, виконується під ультразвуковим контролем з використанням спеціальних біопсійних голок та автоматичних систем. Для контролю використовується ректальний ультразвуковий датчик, спеціальні направники для голок, які дозволяють виконувати біопсію проміжним та трансректальним шляхом. Виділяють формальну біопсію- взяття шматочка тканини передміхурової залози при клінічно очевидному раку для морфологічного підтвердження діагнозу, пошукову біопсію– отримання зразків тканини з різного числа точок у пацієнтів з різним рівнем простатичного специфічного антигену та обсягом простати та прицільну біопсію- Цілеспрямоване взяття матеріалу з патологічно зміненої ділянки.
П 
рицельна біопсія під контролем пальця з підозрілої на пухлину ділянки.
У ранній діагностиці раку передміхурової залози провідна роль належить пошукової біопсії. Стандартним є взяття матеріалу з 6 точок. секстантна біопсія.При цьому отримують матеріал з 6 точок передміхурової залози: по 3 біоптати з периферичних зон верхівки, середніх відділів та основи кожної частки. При візуалізації ехографічних ознак неопластичної патології передміхурової залози виконують додаткову біопсію також із цих ділянок. Чим більший обсяг передміхурової залози, тим складніше виявити невелику пухлину при стандартній 6-точковій біопсії. Тому може застосовуватись розширена методика біопсіїз 12 точок та мультифокальна біопсіяіз 18 точок. Таким чином, загальна кількість стовпчиків тканини, які отримують при трансректальній пункційній біопсії передміхурової залози, залежить від клінічної ситуації і може становити від 6 до 18 і більше біоптатів.
Схема секстантної трансректальної біопсії передміхурової залози.
Ч 
ем більше обсяг передміхурової залози, тим із більшої кількості точок проводиться біопсія. На малюнку відображені місця уколів при біопсії з різних точок.
Гольчаста пошукова біопсія дозволяє визначити:
Локалізацію пухлини
Розповсюдженість та обсяг пухлини в кожному отриманому зразку
Периневральну та судинно-лімфатичну інвазію
Гістологічну градацію ступеня злоякісності за Глісоном.
Морфологія передраку та раку передміхурової залози.
Передракові зміни передміхурової залози є дисплазією проток і ацинусів різного ступеня вираженості. 
Bostwick та Brawer запропонували називати диспластичні зміни дуктально-ацинарного епітелію передміхурової залози терміном "Простатична інтраепітеліальна неоплазія" (ПІН).Деякі автори виділяють 3 ступеня ПІН відповідно до ступенів дисплазії: I ступінь (легкий або слабкий), II ступінь (помірний) і III ступінь (різко виражений або тяжкий). У 1989 р. було прийнято рішення використовувати лише 2 ступеня СІН: низький або легкий (I ступінь дисплазії) і високий або тяжкий (II та III ступінь дисплазії). ПІН є облігатним передраком передміхурової залози, а ПІН високого ступеня з великим ступенем ймовірності може свідчити про наявність інвазивного РПЗ. У зв'язку з цим виявлення високої ПІН у біоптатах передміхурової залози є показанням до повторної біопсії не пізніше, ніж через 3 місяці.
з 
троїння нормальної тканини передміхурової залози.
П 
ростотична інтраепітеліальна неоплазія високого ступеня
м 
ікровогнище аденокарциноми
РПЖ найчастіше є аденокарциному різного ступеня диференціювання. За міжнародною класифікацією ВООЗ виділяють 3 ступеня диференціювання пухлини: високодиференційовану (G1), помірнодиференційовану (G2) та низькодиференційовану (G3).
Гістологічна класифікація раку передміхурової залози за Глісоном.
В даний час найбільш широке застосування знайшла гістологічна класифікація Глісон, так як вона багато в чому відповідає вимогам клініки при виборі тактики лікування та прогнозу захворювання.
Класифікація Глісон заснована на ступені диференціювання залізистих структур пухлини. Пухлина за показником Глісона 1 утворюють практично нормальні залози, структура яких принаймні збільшення показника Глісона втрачається, і за показника 5 пухлина характеризується недиференційованими клітинами. Чим більше втрачено диференціювання тканин, тим гірший прогноз у цього хворого.
За класифікацією Глісона ступінь диференціювання пухлини поділяється на п'ять градацій:
градація 1: пухлина складається з невеликих однорідних залоз із мінімальними змінами ядер;
градація 2: пухлина складається із скупчень залоз, все ще розділених стромою, але розташованих ближче один до одного;
градація 3: пухлина складається з залоз різного розміру та будови і як правило, інфільтрує строму та навколишні тканини;
градація 4: пухлина складається з явно атипових клітин та інфільтрує навколишні тканини;
градація 5: пухлина є шарами недиференційованих атипових клітин.
За рідкісним винятком рак передміхурової залози має неоднорідну структуру. Тому для того, щоб підрахувати показник Глісона, підсумовують дві градації, що найчастіше зустрічаються. Наприклад, при дослідженні виявляється, що найчастіше зустрічається пухлина, яка складається з атипових клітин та інфільтрує навколишні тканини, що відповідає градації 4. Крім того, також часто зустрічається пухлина, що складається з скупчення залоз, все ще розділених стромою, але розташованих ближче один до одного. другові, що відповідає градації 2. У цьому можуть, але набагато рідше, зустрічатися та інші варіанти будови пухлин, але підсумовуються лише показники двох, найбільших за значенням градацій (у прикладі 4+2), тобто. показник Глісона дорівнює 6. Отримана кількість балів служить важливим прогностичним критерієм, що дозволяє припустити більш швидке прогресування захворювання, метастазування та зменшення виживання.
Проведений аналіз результатів вичікувальної тактики в лікуванні раку передміхурової залози показав, що у хворих з показником Глісона менше 4 пухлина метастазувала у 2.1% випадків на рік, у хворих з показником Глісона від 5 до 7 – у 5.4% випадків та у хворих з показником Глісону 7 – у 13.5% випадків.
Після того як у хворого встановлено та підтверджено морфологічно наявність раку передміхурової залози встає питання встановлення стадії захворювання.Точне знання стадії пухлинного процесу є необхідною умовою для прийняття рішення про можливість та необхідність виконання конкретного пацієнта радикальної простатектомії. Відповідно до уявлень, що склалися в сучасній онкоурології, оперативний метод лікування не показаний пацієнтам із метастатичним ураженням. Крім того, ідеальний кандидат на радикальну простатектомію має пухлину, яка не виходить за межі перипростатичної капсули. Однак широко відомо, що у 50% пацієнтів з пухлиною простати, що пальпується, в стадії Т2 є виявляються тільки гістологічно ознаки екстракапсулярної інвазії. Серед пацієнтів із стадією Т1 цей показник наближається до 25%. На цьому очевидна необхідність поліпшення доопераційного обстеження хворих з підозрою на РПЗ.
Класифікація раку передміхурової залози за системою TNM (2002).
Нижче наведена класифікація за системою TNM застосовна тільки для аденокарциноми.
Т – первинна пухлина.
ТХ- недостатньо даних для оцінки первинної пухлини. Т0- первинна пухлина не визначається. Т1- пухлина клінічно не проявляється, не пальпується та не візуалізується спеціальними методами. Т1а- пухлина випадково виявляється при гістологічному дослідженні і не перевищує 5% резецированной тканини. Т1b- пухлина випадково виявляється при гістологічному дослідженні та становить понад 5% резецованої тканини. Т1с- пухлина діагностується за допомогою голкової біопсії (яка виробляється у зв'язку з високим рівнем простатспецифічного антигену).
Т2- пухлина обмежена передміхурової залозою або поширюється на капсулу. Т2а- Пухлина вражає половину однієї частки або менше. Т2b- Пухлина вражає більше половини однієї частки, але не обидві частки. T2c- Пухлина вражає обидві частки.
Т3- пухлина поширюється межі капсули передміхурової залози. Т3а- пухлина поширюється межі капсули (одно- чи двостороннє). Т3b- пухлина поширюється на насіннєвий пляшечку.
Т4- несумісна пухлина або пухлина, що поширюється на сусідні структури (але не на насінні бульбашки): шийку сечового міхура, зовнішній сфінктер, пряму кишку, м'яз, що піднімає задній прохід, та/або тазову стінку.
N – регіонарні лімфатичні вузли.
Регіонарними лімфатичними вузлами для передміхурової залози є лімфатичні вузли малого таза, розташовані нижче за біфуркацію загальних клубових артерій. Категорія N залежить від боку локалізації регіонарних метастазів.
NX- Недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів. N0- метастази у регіонарних лімфатичних вузлах відсутні. N1- є метастази у регіонарних лімфатичних вузлах.
М – віддалені метастази.
МХ- визначити наявність віддалених метастазів неможливо. М0- ознак віддалених метастазів відсутні. М1- Віддалені метастази. M1a- ураження нерегіонарних лімфовузлів. M1b- ураження кісток. M1c- Інші локалізації віддалених метастазів.
pTNM Патогістологічна класифікація.
Залежно від поєднання критеріїв T, N, M та G визначається стадія захворювання:
Діагностика віддалених метастазів.Метастазування при аденокарциномі простати найчастіше починається з ураження регіонарних тазових лімфатичних вузлів та кісток скелета. Найчастіше ураження лімфатичних вузлів передує віддаленому метастазування, але це правило вірно далеко не в 100% випадків. Тим не менш, метастази в легенях або печінці рідко визначаються без ураження кісток скелета і спостерігаються зазвичай у термінальних стадіях захворювання.
М 
Рак передміхурової залози з розповсюдженням на шийку сечового міхура та насіннєві бульбашки. ( Т4- несумісна пухлина або пухлина, що поширюється на сусідні структури (але не на насінні бульбашки): шийку сечового міхура, зовнішній сфінктер, пряму кишку, м'яз, що піднімає задній прохід, та/або тазову стінку.)
Визначення метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах.Тазові лімфатичні вузли – найчастіша локалізація ранніх метастазів РПЗ. Насамперед уражаються вузли вище біфуркації клубових судин, зони запірного нерва та вузол Клоквета. Ні комп'ютерна, ні магнітно-резонансна томографія не дозволяють із достатньою достовірністю встановити межі пухлинної інвазії при РПЗ. Припустити ураження лімфатичних вузлів, використовуючи перераховані вище діагностичні методи, можна лише за значному (більше 1 див діаметром) їх збільшенні. Статистично доведено, що у ранніх стадіях РПЗ, зазвичай, немає збільшення лімфатичних вузлів. Тому визначити їхню пухлинну поразку і встановити стадію процесу можна за допомогою лапароскопічної лімфаденектоміїз наступним морфологічним дослідженням. Ця операція не супроводжується високим ризиком і вимагає тривалого перебування хворого в стаціонарі. Гістологічно метастатична поразка регіонарних лімфатичних вузлів спостерігається у 25-30% випадків. Якщо лімфатичні вузли збільшені у розмірі, це можна виявити при комп'ютерній або магнітно-резонансній томографії, що видно на наведених нижче ілюстраціях.
М 
агнітно-резонансна томограма
Рак передміхурової залози (той самий пацієнт). Визначаються пакети збільшених лімфовузлів по ходу аорти та нижче біфуркації клубових артерій. (Метастази в регіональні лімфовузли).
N1- є метастази у регіонарних лімфатичних вузлах.
Магнітно-резонансна томограма.
Рак передміхурової залози. (Той самий пацієнт). Визначаються збільшені лімфовузли у пахвинних областях.
M1a- ураження нерегіонарних лімфовузлів.
Діагностика кісткових метастазів.У 50-х роках минулого століття у клінічній практиці почали використовувати радіофармацевтичні препарати. Радіофармацевтичний препарат (РФП) - це хімічна сполука з відомими фармакологічними та фармакокінетичними характеристиками. Від звичайних фармацевтичних засобів він відрізняється не тільки радіоактивністю, а ще однією важливою особливістю - кількість основної речовини настільки мала, що при введенні в організм не викликає побічних фармакологічних ефектів (наприклад, алергічних). Специфічність РФП по відношенню до певних морфофункціональних структур визначає його органотропність. Нині у складі РФП використовують короткоживучі радіонукліди. Найбільш популярним з них є технецій-99m (період напіврозпаду – 6 годин). Цей штучний радіонуклід отримують безпосередньо перед дослідженням із спеціальних пристроїв (генераторів) у формі пертехнетату та використовують для приготування різних РФП. Введення РФП пов'язані з невеликою дозою опромінення, нездатною викликати якісь несприятливі специфічні ефекти. Після введення РФП в організм використовуються методи, що дозволяють детектувати наявність (радіометрію), кінетику (радіографія) та розподіл (сканування) радіоіндикатора в досліджуваному органі. Все це здійснюється в пристроях широкого поля зору (сцинтиляційні гамма-камери), а метод візуалізації отримав назву сцинтиграфії.
Візуалізація кісткової системи (остеосцинтиграфія) – найточніший метод виявлення ділянок порушеного кісткового метаболізму. Остеотропні РФП (Тс-фосфонати) мають високу спорідненість до кристалів фосфату кальцію, тому вони зв'язуються переважно з мінеральним компонентом кісткової тканини. Захворювання кісток супроводжуються патологічною перебудовою кісткової тканини, реактивним або пухлинним кістоутворенням – основними механізмами, що зумовлюють зміну кісткового метаболізму та накопичення остеотропних РФП у уражених відділах. Залежно від поєднання зазначених процесів зростає рівень накопичення остеотропних РФП при пухлинних, запальних, дегенеративних, травматичних захворюваннях.
Основне та найбільш відповідальне завдання остеосцинтиграфії – пошук метастатичних та оцінка поширеності пухлинних уражень скелета. Сцинтиграфічна маніфестація патології може виявитись на 3-12 місяців раніше, ніж з'являться рентгенологічні ознаки. Пов'язано це з тим, що локальна зміна обміну остеотропних РФП виникає на ранніх фазах розвитку патології, ще до появи як рентгенологічної, а й клінічної симптоматики. З цієї причини радіонуклідне дослідження має найбільшу ефективність у до- та післяопераційному обстеженні хворих на пухлини з високою частотою метастазування в кістки.
Радіонуклідне сканування кісток скелета- стандарт обстеження пацієнтів, які страждають на РПЗ, з підозрою на можливість метастатичного ураження кісток.
Сцинтиграфія скелета.Визначаються осередки накопичення ізотопу в тазових кістках та хребті. (метастази раку передміхурової залози в тазові кістки та хребет.)
Логічно було б зробити висновок, що сканування кісток скелета показано всім пацієнтам з локалізованим РПЗ, яким передбачається виконання радикальної простатектомії. З іншого боку, статистично достовірно доведено, що це дослідження дуже рідко фіксує патологічні зміни у хворих з раком простати, які не виходять за межі капсули та балом менше 7 за шкалою Глісона.
Найбільш об'єктивний показник необхідності сканування кісток скелета – це рівень ПСА. При рівні ПСА менше 10 нг/мл сканування не показано. З іншого боку, виконання цього дослідження обов'язково (незалежно від рівня ПСА) за високого балу за шкалою Глісона. Абсолютним показанням до радіонуклідного дослідження кісток скелета є підвищення рівня лужної фосфатази та скарги на біль у кістках.
Характерні зміни визначають за рентгенографії кісток тазу та поперекового відділу хребта,при їх місцетичному ураженні, які мають частіше остеобластичний, рідше остеолітичний або змішаний характер. Внаслідок чергування остеобластичних та остеолітичних ділянок, кістки тазу мають плямистий, мармуровий вигляд.
Рентгенограма кісток тазу.Метастази раку передміхурової залози в криж і клубові кістки.
Д 
Іагностика метастазів у легені проводиться за допомогою рентгенографії органів грудної клітки та рентгенівської комп'ютерної томографії. Для виявлення метастазів в інших органах (печінка, головний мозок) зазвичай використовується ультразвукове дослідження, рентгенівська та магнітно-резонансна томографія.
Рентгенівська комп'ютерна томографія.
Визначаються метастази раку передміхурової залози до печінки.
Р 
ентгенографія органів грудної клітки.Метастази раку передміхурової залози у легені.
13.04.2019
Рак простати – проблема у світі, займаючи 4 місце серед ракових захворювань. Випереджає його лише онкопатологія бронхолегеневої системи, молочних залоз та кишечника.
Сучасні методи діагностики дозволяють виявляти пухлини передміхурової залози на ранніх стадіях та представлені лабораторними та інструментальними дослідженнями.
Що таке рак простати?
Передміхурова залоза представляє непарний орган малого таза у чоловіків, який служить для вироблення деяких складових частин сперми та перекриття уретри під час ерекції та еякуляції. Функція залози контролюється статевими гормонами, тому будь-які зміни гормонального тла можуть спричинити її функцію.
Поширеною патологією даної області можна вважати аденому простати – це доброякісне новоутворення із залізистих клітин, яке, залежно від напрямку зростання, може порушувати прохідність сечівника або не викликати жодних симптомів.
Рак вважається гормонозалежним захворюванням зі збільшенням тканини залози, структура освіти відрізняється від аденоми і веде себе агресивніше, викликаючи загальноінтоксикаційні симптоми та метастазуючи до інших органів.
Незважаючи на поширену думку, аденома рідко малігнізується і не є передраковим захворюванням. Простатит (запалення залози інфекційного або неінфекційного походження) призводить до порушення місцевого протипухлинного імунітету і тому належить до передракових станів.
До групи ризику раку простати відносяться:
- чоловіки віком від 40 років;
- працівники шкідливих виробництв (які стикаються з кадмієм);
- чоловіки зі спадковою схильністю;
- особи з метаболічним синдромом (ожиріння, цукровий діабет, гіпертензія).
У 50% випадків дана форма пухлини діагностується на останніх стадіях, коли метастази виявляються у кістковій та лімфатичній тканині. Це пов'язано з недотриманням хірургами протоколу щодо необхідності проводити пальцеве ректальне обстеження чоловікам старше 40 років, а тривалим ігноруванням симптомів патології хворими.
Симптоми та ознаки
Для раку простати симптоми на початкових стадіях не характерні, що ускладнює його виявлення. Виділено низку ознак, які дозволяють запідозрити наявність пухлини:
- Труднощі при сечовипусканні (ніколи не стає першим симптомом і характерний для аденоми).
- Болі в області малого тазу, крижів, хребта, які говорять про наявність утворення великого діаметру або метастазування.
- Гематурія (домішка крові у сечі).
- Симптоми інтоксикації (схуднення, відсутність апетиту, тривале безпричинне підвищення температури тіла, зниження працездатності).
- Тромбофлебіти та кровоточивість (можуть свідчити про ураження кісткового мозку метастазами або бути симптомами інших хвороб).
Встановити онкологічний діагноз на III або IV стадії захворювання нескладно, проте шансів на одужання в подібних випадках практично не залишається, смерть після цього найчастіше настає протягом 3-4 років. У зв'язку з цим діагностика раку передміхурової залози має зводитися до вичікуванню погіршення стану.
Діагностика в залежності від стадії процесу
Діагностика раку простати на I стадії має бути ініційована та підтримана медичними працівниками. Ректальне дослідження є показовим на самому початку захворювання, при локалізації вузлів у периферичних зонах. Простат-специфічний антиген можна виявити у разі зміни залози. Метод хороший для масового скринінгу груп ризику, рівень його специфічності не такий вже й високий. Ультрасонографія дозволяє виявити утворення більше 5мм у діаметрі, проте дуже рідко воно проводиться за власною ініціативою.
На ІІ стадії можуть з'являтися симптоми ураження, що турбують пацієнта: порушення еректильної функції, наявність домішки крові у сечі та спермі (частіше виявляється лабораторно). У разі зростання пухлини у напрямку від уретри, захворювання на цій стадії також може залишитися непоміченим.
При пальпації передміхурової залози можна знайти болюче ущільнення дерев'янистої консистенції. Коли виявлено рак простати, то будь-яка діагностика із застосування може візуалізувати його. Особливо інформативною вважається трансректальна ультрасонографія з біопсією.
Для стадії III та IV характерна наявність метастазів та проростання капсули, видима гематурія, імпотенція, біль у тазу найчастіше наводять хворих саме на цьому етапі. Починають діагностичний пошук з пальпації та УЗД з біопсією, а пункція прилеглих лімфатичних вузлів констатує наявність метастазів. МРТ – золотий стандарт діагностики раку передміхурової залози у чоловіків, ПЕТ та сцинтиграфія дозволяють виявити навіть дрібні метастази по всьому організму, що дуже важливо для прогнозування.
Огляд при первинному зверненні до лікаря
Стан слабкості, розбитості, підвищення температури тіла, болю у будь-якій області необхідно описати, оскільки це допоможе лікарю сконцентрувати увагу до будь-якої області.
Необхідність у щорічному плановому пальцевому дослідженні простати давно доведена, бо якщо тривалий час подібні дослідження не проводилися, про це теж краще повідомити.
Пальпація лімфатичних вузлів повинна проводитися в обов'язковому порядку, якщо Ви наголошуєте на зміні якого-небудь лімфовузла, який залишився непоміченим для лікаря, акцентуйте увагу на цій проблемі.
Процедура пальпації простати не можна назвати приємною, це певний етап, необхідний як точка відліку. Підтвердивши відсутність ущільнень, надалі самопочуття на момент огляду вважатимуться нормою, а будь-яке його зміна – необхідністю консультації з фахівцем. У разі зміни щільності або збільшення органу призначатиметься необхідний набір досліджень.
Лабораторна діагностика
Основним лабораторним дослідженням, яке призначається при будь-якому зверненні до лікарні, є клінічний аналіз крові, це дуже інформативно і дешево. Зрозуміло, розпізнати ракову пухлину, судячи лише з висновку лаборанта, не вдасться виділити підозрілі зміни, щоб приділити увагу онкологічному пошуку, цілком можливо. Увагу може привернути підвищена ШОЕ, тромбоцитопенія, зниження гемоглобіну. У біохімічному аналізі крові можливе підвищення активності лужної фосфатази, зниження альбуміну та фібриногену.
Відносно специфічним можна вважати простат-специфічний антиген (ПСА) – це цитоплазматичний глікопротеїд, який виділяється гіперплазованими клітинами передміхурової залози. Нормальна його концентрація у плазмі крові – 0-4 нг/мл. Для того, щоб знати, як визначити рак простати з ПСА, створено шкалу приблизного значення показників.
Показник понад 10 нг/мл свідчить про гіперплазію простати (частіше про аденомі), концентрація понад 30 нг/мл – пряме свідчення ракового процесу, а підвищення його до 100 нг/мл і більше можна вважати показником метастазування. Важливе значення має співвідношення вільного ПСА до загального показника, яке у нормі має бути нижче 0,15. Швидкість щорічного приросту ПСА, за різними даними, не повинна перевищувати від 0,75 до 1,36 нг/мл/рік.
Не рекомендується проводити дослідження крові на ПСА раніше ніж через 2 дні після пальцевого дослідження простати, пункції, цитоскопії або колоноскопії, так як ці процедури пов'язані з подразненням передміхурової залози і сприяють підвищенню показника в рази, що може призвести до помилкової інтерпретації результатів. Показник вище 10 нг/мл є показанням до біопсії залози із гістологічним дослідженням.
Гістологічне дослідження біоптату може підтвердити або спростувати наявність атипових клітин у матеріалі. Чим більший обсяг вилученого матеріалу і що більше пункційних точок (мінімум 12), тим інформативним вважається висновок гістолога.
Інструментальні методи дослідження
Група досліджень за допомогою сучасної апаратури – незамінне джерело інформації про хворе для онкологів. Доступною для пацієнтів є трансректальна ультрасонографія. Цю процедуру може проводити лікар функціональної діагностики, хірург або онколог, за наявності у них навички та апарату УЗД.
Метод не несе променевого навантаження та абсолютно нешкідливий для пацієнта. Лише у 20% випадків, при виявленні гіпоехогенних ділянок у залозі, діагностується рак, тому паралельно з ТРУС під його контролем проводять біопсію підозрілих ділянок. УЗ-дослідження простати можна проводити трансуретрально, через промежину або через передню черевну стінку.
При різних доступах здійснюється візуалізація органу з різних ракурсів, можливий варіант комбінування методів отримання тривимірного ставлення до локалізації процесу.
Магнітно-резонансне дослідження давно увійшло до обов'язкового переліку передопераційних досліджень. Велика роздільна здатність зображення м'якотканних та кісткових утворень дозволяє розрізняти пухлини та інші патологічні утворення від 1 мм у діаметрі, що ідеально підходить для виявлення метастазів. Заснований цей метод на уловлюванні хвиль коливань клітинних структур під впливом сильного магнітного поля.
Подібне дослідження є нешкідливим для організму і в перелік протипоказань для його проведення є лише наявність імплантованих металовмісних апаратів (кохлеарні імплантати, кардіостимулятори, стенти та інше), а також уламків металу всередині тканин, металоконструкцій після остеосинтезу.
При проведенні МРТ для поліпшення візуалізації простати всередину прямої кишки вводиться ендоректальна котушка, тому промивання прямої кишки та дотримання дієти з низьким вмістом клітковини протягом попереднього дня є обов'язковими умовами.
Комп'ютерна томографія дозволяє візуалізувати органи малого тазу подібно до МРТ, проте базується на принципах рентгенодіагностики. З одного боку, це піддає пацієнта опромінення, але з іншого – забезпечує велику швидкість проведення дослідження (на відміну від МРТ, де воно досягає півгодини), можна групі осіб з абсолютними протипоказаннями до МРТ. Можливість створення тривимірних зображень виходячи з КТ також є безумовним плюсом.
Сцинтиграфія або гамма-знімки проводиться для пошуку віддалених метастазів у кістковій системі. Для її проведення необхідне внутрішньовенне введення радіофармпрепарату з подальшим скануванням у гамма-камері, проте променеве навантаження на хворого при цьому значно нижче, ніж при рентгенологічному дослідженні. Позитивними моментами даного типу діагностики є відносна дешевизна при дослідженні всього скелета можливість щомісячного проведення процедури для контролю процесу і відсутність необхідності в попередній підготовці пацієнта.
Екскреторна урографія застосовується для визначення прохідності сечовивідних шляхів при поширеності процесу та відсутності можливості проведення інших більш інформативних методів. Лімфографія також була витіснена КТ та МРТ, вона може застосовуватися для виявлення зацікавлених лімфатичних вузлів.
Сьогодні розвивається напрямок позитронно-емісійної томографії, яке також забезпечує високу якість зображення, але через дуже малої кількості апаратів і дорожнечі сканування, призначається це дослідження рідко.
Кількість способів діагностувати рак передміхурової залози цілком дозволяє індивідуально підібрати методику, яка відповідатиме можливостям тієї чи іншої людини з урахуванням усіх показань та протипоказань.
Для своєчасного виявлення пухлинного ураження даної локалізації достатньо бажання пацієнта бути обстеженим. Допомогти людині, яка не хоче, щоб їй допомагали, неможливо. У зв'язку з цим слід знати, що відповідальність за контроль Вашого здоров'я лежить насамперед на ваших плечах.
2476 0
Основні методи діагностики раку передміхурової залози (РПЗ)- пальцеве ректальне дослідження, трансректальне УЗД та визначення рівня простатоспецифічного антигену (ПСА). Діагноз підтверджують морфологічно (при біопсії, пункції, гістологічному дослідженні операційного матеріалу). Гістологічне дослідження, крім того, дозволяє визначити індекс Глісон. Поліфокальна біопсія під контролем УЗД частіше виявляє рак, ніж біопсія ділянок залози, що викликають підозру. Подальше обстеження проводять лише після верифікації діагнозу.
Пальцеве ректальне дослідження
Більш ніж у половини хворих на РПЗ при пальцевому дослідженні не виявляють патологічних змін у простаті. Проте більшість пухлин виходить із периферичної зони залози і за обсягом 0,2 см3 вже доступні пальпації.Стадію T1 неможливо визначити пальцевим дослідженням. З іншого боку, важко чітко розрізнити стадії Т2а, Т2b, Т2с і Т3. Заниження стадії можна спостерігати у 40% випадків, а завищення – у 20%. Проте пальцеве ректальне дослідження (ПРИ)- важливий метод діагностики та скринінгу РПЗ та його необхідно застосовувати у всіх хворих. Діагностична цінність методу особливо висока у поєднанні з визначенням рівня ПСА.
При пальцевому ректальному дослідженні РПЗ слід диференціювати з іншими патологічними станами:
- доброякісною гіперплазією передміхурової залози;
- камінням передміхурової залози;
- хронічний простатит;
- утворення стінок прямої кишки;
- аномаліями насіннєвих бульбашок.
Простатоспецифічний антиген
Визначення рівня ПСА суттєво змінило діагностику раку передміхурової залози. В даний час діагностика пухлин, що не пальпуються, заснована на визначенні рівня ПСА. На жаль, зараз не встановлений безпечний рівень простатоспецифічного антигену. За верхнє значення ПСА приймають 4 нг/мл. Однак при зниженні порогового рівня ПСА також висока ймовірність РПЗ (особливо у молодих чоловіків), причому більшість цих пухлин клінічно значуща.РПЗ можливий і при ще нижчому рівні ПСА. Зниження верхньої межі норми простатоспецифічного антигену веде до виявлення клінічно незначущих пухлин, які не загрожують життю за відсутності лікування. Для встановлення верхньої межі норми ПСА, що дозволяє виявити непальповані, але клінічно значущі пухлини, даних поки що недостатньо.
Однією з основних характеристик, що потребують особливої уваги, є щорічний приріст рівня ПСА. Раніше вважали, що при прирості рівня ПСА вище 0,75 нг/мл на рік висока ймовірність розвитку РПЗ та необхідна біопсія. В останні роки у чоловіків молодших 60 років цей показник знижений до 0,4 нг/мл на рік.
Визначення рівня простатоспецифічного антигену найбільш специфічне у молодих чоловіків, оскільки у них ризик отримання хибнопозитивних результатів внаслідок гіперплазії менший, ніж у літніх людей. Внаслідок цього навіть незначне підвищення рівня ПСА вважають показанням до біопсії передміхурової залози.
Молекулярна діагностика раку простати
Історія біомаркерної діагностики раку передміхурової залози налічує три чверті століття. У дослідженнях А.Б. Гутман та співавт. (1938) відзначили значне підвищення активності кислої фосфатази сироватки крові у чоловіків із метастазами РПЗ. Надалі був розроблений точніший метод визначення простатспецифічної субфракції кислої фосфатази (РАР). Незважаючи на невисоку чутливість і специфічність (підвищення РАР у 70-80% випадків супроводжувало метастатичний рак простати і лише у 10-30% - локалізованому), цей біологічний маркер протягом майже півстоліття був основним в «арсеналі» уролога.М.С. Вонг та співавт. (1979) описали білок, специфічний для передміхурової залози і названий згодом простатоспецифічним антигеном (PSA). Ними було доведено, що PSA властива виключно простатична локалізація, причому його рівень був підвищений і за доброякісної гіперплазії, і за РПЗ. Введення скринінгових програм з використанням PSA принесло позитивні результати: частота виявлення захворювання зросла на 82%, специфічна смертність знизилася з 8,9 до 4,9%, а виникнення віддалених метастазів – з 27,3 до 13,4%.
Недосконалість методу визначення рівня ПСА пов'язана з його низькою специфічністю, великою кількістю помилково-негативних результатів при нижньому пороговому значенні (4 нг/мл). В даний час відкрито багато інших маркерів.
Е-кадгеріни
Кадгеріни- мембранні глікопротеїди, що відіграють важливу роль у Са+-залежній міжклітинній адгезії. Відомо, що втрата міжклітинних «містків» та зв'язку із сусідніми епітеліальними клітинами – один із перших етапів розвитку пухлини. Зниження експресії Е-кадгерину, що нерідко спостерігається при раку простати, корелює з виживанням, клінічною та морфологічною стадією захворювання.Колагеназа IV типу (ММР-2 та ММР-9)
Як показали численні дослідження, основні ферменти, що продукуються пухлиною і руйнівні компоненти міжклітинного матриксу, - колагенази IV типу (металопротеїназу-2, -9; ММР-2 та ММР-9). У зв'язку з цим вважають, що ступінь підвищення продукції колагенази відбиває агресивність пухлини та її здатність до подальшого місцевого поширення.Гени р53 та р63
Ген р53, локалізований у ядрі клітини, вважають супресором пухлинного зростання. Він запобігає вступу клітини з ушкодженою ДНК у синтетичну фазу циклу поділу та індукує апоптоз. Втрата нормально функціонуючого р53 веде до неконтрольованого поділу клітини. Ген Р63 – функціональний гомолог Р53. Його продукція властива виключно базальному шару епітелію передміхурової залози, у формуванні якого він відіграє важливу роль. При раку передміхурової залози експресія р63 значно знижена, що виявляють при імуногістохімічному дослідженні.p21Cipl та p27Kipl
Білки р21Cip1 і p27Kipl - пухлинні супресори, що інгібують всі типи циклінзалежної кінази (сусlin dependent kinase - CDK) і що перешкоджають вступу клітини в чергову фазу циклу поділу. Мутації генів, що кодують р21 (CDKN1A) та р27 (CDKN1B), виявляють при РПЗ досить часто, що вказує на поганий прогноз захворювання.Теломераза
Переважна більшість клітин людини мають запрограмовану кількість поділів, після вчинення яких вони схильні до апоптозу або переходять в G0-фазу клітинного циклу. «Лічником» клітинних поділів вважають теломери - кінцеві ділянки хромосом, що містять короткі нуклеотидні ділянки (TTAGGG). З кожним розподілом клітини відбувається скорочення теломерів. Проте теломери можуть і добудовуватися за допомогою рибонуклеопротеїну теломерази. Існує залежність між активністю теломерази, ступенем диференціювання аденокарциноми за шкалою Глісону та місцевою агресивністю пухлини. Нині активно вивчають можливість створення інгібіторів теломерази на лікування раку простати.DD3/PCA3
Припускають, що цей ген впливає розвиток і диференціювання тканин, проте достовірно його функція досі не встановлена. Експресія гена в тканині аденокарциноми передміхурової залози – високоспецифічний показник. За різних видів патології залози відзначають перевищення його нормального вмісту до 34 разів. Незначна експресія DD3/PCA3 відмічена лише у нирковій тканині. На сьогоднішній день розроблений метод оцінки експресії DD3/РСАЗ, що визначається сечею. Його чутливість становить 82%, специфічність – 76%, прогностична значимість негативного та позитивного результатів – 67 та 87% відповідно (відповідні показники для ПСА – 98, 5, 40 та 83%).Ki-67 (MIB-1) та PCNA (ядерний антиген проліферуючих клітин)
Кi-67 і PCNA виявляють при імуногістохімічному дослідженні в ядрах клітин у будь-яку активну фазу клітинного циклу (G1, S, G2, М), але вони відсутні у фазу G0, що дозволяє використовувати їх як ефективні маркери клітинної проліферації та визначення ростової клітинної фракції популяції. Дослідження показали, що Ki-67 і PCNA дозволяють з високою точністю диференціювати простатичну інтраепітеліальну неоплазію ІІ-ІІІ ступеня та аденокарциному.Виявлено кореляцію цього показника з даними шкали Глісона, стадією раку передміхурової залози та рівнем простатоспецифічного антигену, проте щодо його прогностичної значущості дані суперечливі. В даний час немає переконливих доказів ефективності виявлення Ki-67 та PCNA для оцінки ризику розвитку місцевої інвазії, метастазування або біохімічного рецидиву після радикальної простатектомії.
CD44
Механізми, що у основі формування кісткових метастазів раку передміхурової залози, досі мало вивчені. Припускають, що клітини аденокарциноми для проникнення через ендотелій судин кісткового мозку використовують ті самі механізми, що лімфоцити та прогеніторні клітини, що циркулюють. Одна з необхідних умов адгезії до ендотелію та екстравазації – наявність на поверхні клітини рецептора CD44. Експресію CD44 виявляють у 77,8% випадків аденокарциноми передміхурової залози, що корелює із частотою метастазування.а-Метилацил-КоА-рацемаза (AMACR)
Рацемазу відносять до ферментів, що каталізують перехід гіллястих жирних кислот з R-S-стереоізомери. При дії на них пероксисомних оксидаз відбувається посилення вільнорадикальних процесів та пошкодження ДНК клітини. Визначення активності?-метилацил-КоА-рацемази при імуногістохімічному дослідженні дозволяє диференціювати рак від інших процесів та більш точно визначити стадію захворювання (у тому числі при дослідженні біоптатів).Трансректальне ультразвукове дослідження передміхурової залози
Впровадження ультразвукового сканування у повсякденну клінічну практику удосконалило техніку біопсії передміхурової залози та значно підвищило її діагностичну цінність. Ультразвукова картина при РПЗ різноманітна. Багато пухлин при УЗД важко візуалізувати, і їх виявляють лише за біопсії (у 37% випадків). Трансректальне ультразвукове дослідження простати (ТРУЗІ)у різні періоди обстеження хворого виконує різноманітні завдання. При обстеженні пацієнта з підвищеним рівнем ПСА перед виконанням біопсії необхідно виявити патологічно змінену ділянку для отримання гістологічного матеріалу.Таким чином, стандартну поліфокальну біопсію можна доповнити дослідженням ще кількох біоптатів із підозрілих зон (особливо із транзиторної зони). Виконання ТРУЗІ після уточнення діагнозу вирішує інше завдання - встановлення поширеності процесу як усередині залози (осередковість), так і за межами капсули (визначення стадії).
УЗД дозволяє в 1,5 рази частіше виявити пухлину передміхурової залози ніж пальцеве ректальне дослідження. Втім, при неможливості пальпації пухлини і нормальному рівні ПСА ймовірність виявлення пухлини дуже низька. Слід враховувати, що діагностична точність прицільної біопсії, виконаної під контролем ультразвуку, становить трохи більше 50%. Крім того, результати її залежать від досвіду лікаря (діагностична точність – від 8 до 66%).
Таким чином, не варто виконувати біопсію передміхурової залози, ґрунтуючись лише на даних ТРУЗІ, оскільки воно не завжди дозволяє виявити злоякісні новоутворення та підвищити точність біопсії. При поєднанні пальцевого дослідження, УЗД та визначення рівня ПСА можливе отримання точного результату у 20-80% випадків. Якщо позитивний результат приніс лише один із цих методів, то ймовірність виявлення РПЗ при біопсії становить 6-25%, якщо два – 18-60%, якщо всі три – 56-72%.
Біопсія передміхурової залози
До виникнення методу визначення простатоспецифічного антигену біопсію передміхурової залози виконували лише для уточнення діагнозу та призначення гормональної терапії у разі пальпаторного виявлення змін залози або при метастазах РПЗ. В даний час рання діагностика дозволяє виявити локалізовані форми раку передміхурової залози і провести радикальне лікування, тому від біопсії очікують додаткової інформації, що впливає на вибір методу лікування.У гістологічному висновку обов'язково мають бути відображені такі позиції:
- локалізація біоптатів; особливо важлива при плануванні радикальної простатектомії; поширеність пухлини на одну або обидві частки враховують при виконанні нервозберігаючої операції; при ураженні верхівки залози етап її мобілізації складніший; висока ймовірність позитивного хірургічного краю виділення сфінктера уретри;
- орієнтація біоптату по відношенню до капсули залози; для уточнення дистальний (ректальний) відрізок фарбують спеціальним розчином;
- наявність простатичної інтраепітеліальної неоплазії (СІН);
- обсяг ураження біоптату та кількість позитивних вколів;
- диференціювання пухлинних клітин за Глісоном;
- екстракапсулярна екстензія - виявлення в біоптатах капсули передміхурової залози, прилеглої жирової клітковини і пухлинної тканини, що проростає, що важливо для вибору методу лікування;
- периневральна інвазія, що вказує на поширення пухлини за межі передміхурової залози з ймовірністю 96%;
- судинна інвазія;
- інші гістологічні зміни (запалення, гіперплазія передміхурової залози).
Близько 18% РПЖ діагностують при виявленні пальпується утворення простати. При цьому у 13-30% рівень ПСА становить від 1 до 4 нг/мл. При пальпації вузла у залозі рекомендовано проведення прицільної біопсії. Чутливість біопсії, проведеної під контролем дуплексного УЗД з контрастуванням, не поступається чутливості множинної біопсії. Проте цей метод дослідження поки що не отримав загального визнання.
За даними досліджень, при вмісті ПСА близько 4-10 нг/мл рак підтверджують лише у 5,5% випадків. При одночасному проведенні первинної біопсії цей показник збільшується до 20-30. Відносне показання щодо біопсії - зниження порогового рівня ПСА до 2,5 нг/мл. Під час проведення секстантної біопсії при рівні простатоспецифічного антигену 2,5-4 нг/мл виявлення РПЗ становить 2-4%, але за розширеної методики біопсії (12-14 вколів) воно збільшується до 22-27%. Слід зазначити, що у 20% випадків виявляють латентний рак (обсяг пухлини менше 0,2 см3). Таким чином, зниження верхньої межі норми ПСА веде до виявлення клінічно незначних пухлин, які і без лікування не загрожували б життю.
Для того щоб встановити верхню межу норми ПСА, що дозволяє виявити непальповані, але клінічно значущі пухлини, даних поки що недостатньо. При визначенні відносних показань необхідно враховувати інші показники ПСА (приріст, час подвоєння та інших.). Підвищення верхньої межі простатоспецифічного антигену, за якої необхідна біопсія, нераціонально, оскільки зберігається висока ймовірність виявлення РПЗ. Лише у віці віком від 75 років можливе підвищення верхнього порогового значення до 6,5 нг/мл.
Прицільна біопсія передміхурової залози необхідна лише при пухлини, що пальпується, і рівні ПСА більше 10 нг/мл. З метою уточнення діагнозу при метастатичному або місцевопоширеному процесі достатньо отримання 4-6 біоптатів. В інших випадках рекомендована множинна біопсія.
Останні 15 років стала вельми поширеною отримала методика біопсії, запропонована К.К. Ходжем та співавт. (1989). Суть її - у взятті біоптатів на середині відстані між серединною борозенкою та латеральною межею передміхурової залози з основи, середньої частини та верхівок обох часток, у зв'язку з чим методика отримала назву сектантної (6-точкової) біопсії. Метод 6-точкової біопсії в подальшому був удосконалений таким чином, щоб біоптати потрапляли задньобокові відділи периферичної зони залози, які недоступні при стандартній техніці. Крім того, зі збільшенням обсягу передміхурової залози частота виявлення раку при використанні сектантної методики зменшується.
Необхідна кількість зразків тканини потребує уточнення. Майже у всіх дослідженнях збільшення числа біоптатів підвищувало чутливість методу (порівняно з 6-точковою біопсією). Чутливість біопсії тим вище, що більше біоптатів досліджено. У випробуваннях на моделях залози встановлено, якщо обсяг пухлини становить 2,5, 5 або 20% обсягу залози, то при сектантної біопсії пухлина діагностують в 36, 44 і 100% випадків. При виконанні біопсії слід враховувати, що у 80% випадків пухлина виникає у периферичній зоні. За даними одного з досліджень, взяття 13-18 біоптатів збільшувало чутливість методу на 35%. У нормограмах Vienna (2003) відображено залежність між кількістю вколів, віком пацієнта та обсягом простати. У цьому точність прогнозу становить 90% (табл. 4-2).
Таблиця 4-2. Залежність кількості біоптатоа від віку пацієнта та обсягу простати з точністю позитивного прогнозу 90%
Доведено, що при первинній біопсії захоплювати перехідну зону залози недоцільно, оскільки рак у пей зустрічають дуже рідко (менш ніж у 2% випадків), В даний час найбільш поширена 12-точкова біопсія. Величезне значення надають як кількості вколів, а й нахилу голки.
Інтерпретація даних біопсії потребує індивідуального підходу. При негативному результаті першої біопсії необхідна повторна біопсія, ймовірність виявлення раку становить 10-35%. При тяжкій дисплазії ймовірність виявлення раку досягає 50-100%. У цьому випадку обов'язкове проведення повторної біопсії протягом найближчих 3-6 міс. Доведено, що дві біопсії дозволяють виявити більшість клінічно значимих пухлин. Навіть після взяття великої кількості біоптатів та негативному результаті першої біопсії повторна біопсія досить часто виявляє рак.
При підозрі на рак передміхурової залози жоден із методів діагностики не забезпечує достатньої чутливості, що дозволяє відмовитися від повторної біопсії. Випадки виявлення одиничного осередку вимагають особливої уваги. Клінічно незначущий рак (обсяг пухлини менше 0,5 см3) після радикальної простатектомії спостерігають у 6-41% спостережень. У цій ситуації слід комплексно оцінити клінічну ситуацію та визначити тактику лікування. Найбільш важливу роль відіграють вік пацієнта, рівень ПСА, рівень диференціювання пухлини, обсяг ураження біоптату, клінічна стадія.
Наявність у біоптатах простатичної інтраепітеліальної неоплазії (ПІН)високого ступеня (high grade) може свідчити про злоякісний процес у передміхуровій залозі. Таким хворим показана повторна біопсія через 3-12 місяців, особливо якщо спочатку було отримано 6 біоптатів. Показання до повторної біопсії – пальповане утворення у передміхуровій залозі, підвищення рівня ПСА та важка дисплазія при першій біопсії.
Сьогодні злоякісна пухлина простати – найпоширеніше онкологічне захворювання у чоловіків. Ця патологія є другою за частотою народження причиною смерті. Тому така важлива рання діагностика раку передміхурової залози.
Особливості раку простати
Рак передміхурової залози – підступне захворювання. Довгі роки воно протікає безсимптомно, не впливаючи ні на самопочуття чоловіка, ні на його статеву функцію.
Рак простати – пухлина, що відноситься до повільно прогресуючих
В андрології є показник, який називається "природна історія раку передміхурової залози". Це період від появи перших ракових клітин у простаті до прояву перших симптомів онкологічного процесу. За статистикою, цей період становить 39 років.
За останні 20 років відбулося 6-кратне збільшення захворюваності на рак простати.
Причому до статистичних даних потрапили лише випадки виявленої патології. Реальна ситуація набагато гірша. На це вказує і той факт, що за останні десятиліття відзначається старіння населення.
Тривалість життя чоловіків збільшилася, і людей похилого віку побільшало. Кількість виявлених випадків захворюваності на рак простати зросла. Сьогодні це переважно хвороба чоловіків похилого віку. На що вказує і природна історія раку передміхурової залози.
Період безсимптомного перебігу довжиною в 39 років дає підстави передбачати розвиток онкологічних процесів у простаті та у багатьох молодих чоловіків. Цим людям необхідно знати, як визначити рак передміхурової залози, щоб виявити патологію на ранній стадії її розвитку.
Скринінгові програми діагностики раку передміхурової залози
З метою раннього виявлення онкологічних процесів у простаті у кожному суб'єкті федерації розроблені та діють скринінгові програми. Усі вони узгоджені із рекомендаціями європейської асоціації урологів.
Скринінг – це ініційовані медичними установами масові обстеження чоловіків, які вважають себе здоровими.Практика показала, що немає сенсу чекати симптомів розвитку онкологічних процесів у простаті. Вони з'являються пізно у зрілому віці людини. І після звернення пацієнта до клініки виявляють вже 3 або 4 стадію раку.
На цих стадіях патології вона дуже складно піддається лікуванню. У багатьох випадках проводиться оперативне втручання. Злоякісні пухлини 1 та 2 стадії успішно лікуються, без будь-яких негативних наслідків для загального здоров'я пацієнта. Тому така важлива рання діагностика раку передміхурової залози у чоловіків.
До появи скринінгових програм урологам було дуже складно переконати, вмовити своїх пацієнтів пройти профілактичне обстеження, щоб уникнути злоякісних клітин у простаті. Чоловіки, як правило, не бачили в цьому необхідності, тому що не відчували жодних проблем зі своїм здоров'ям.
Прогнози лікування раку передміхурової залози
Прогнози лікування раку передміхурової залози 1 і 2 стадії позитивні. Понад 95% хворих повністю одужують. Для досягнення такого результату використовують два методи: хірургічне втручання та променева терапія. 100% чоловіків, що вилікувалися, живуть більше 10 років. Це високий показник виживання після онкології.
Сьогодні відсоткове співвідношення випадків виявлення раку простати 1,2 стадій та 3,4 становлять 44/56 відповідно. Онкологічні процеси 1 та 2 стадій, найчастіше діагностують, завдяки симптомам будь-яких інших захворювань. Найчастіше це аденома – зміни доброякісного характеру.
Рак та аденома – дві самостійні хвороби, які можуть існувати паралельно.
Первинна діагностика раку передміхурової залози
При підозрі на рак простати проводять три види діагностики:
- Пальцеве ректальне дослідження простати;
З отриманих даних уролог робить висновок у тому, чи потрібно зробити уточнююче дослідження – биопсийное.
Пальпація – простий та доступний метод дослідження простати. Проводиться ректально, тому що простата знаходиться поруч із прямою кишкою. При промацуванні визначають контури залози, наявність ущільнень та інших відхилень від норми.
Обстеження не завдає пацієнту занепокоєння, проводиться протягом 5-10 хвилин. Підтвердити підозри на рак передміхурової залози допомагають такі об'єктивні дані:
- Асиметричність розташування часток простати;
- Відсутність внаслідок пухлинного процесу природної борозенки між частками залози;
- Складно прощупуються межі простати;
- Чергування вогнищ податливої та ущільненої тканини;
- Присутність складчастих утворень на прямій кишці;
- Малорухливість слизової.
Якщо при пальпації виявляють осередки з дуже щільною або хрящовою структурою, це підтверджує підозру онкологію.
Пальцеве дослідження може бути трохи болючим у разі присутності різного роду запальних процесів.
Дані, отримані в результаті пальпації, не завжди легко тлумачити. Прогностична цінність цієї процедури є досить низькою. Але наявність найменших підозр – вагомий аргумент на користь подальшого обстеження пацієнта.
Підготовка пацієнта до процедури
Пальпація є обов'язковою процедурою для пацієнтів із факторами ризику розвитку злоякісних пухлин простати. Для чоловіків, яким призначено цей вид діагностики, розроблено перелік рекомендацій, що дозволяють правильно підготуватися до процедури.
- Перед дослідженням перед тим, як піти в клініку необхідно зробити клізму з 200 г теплої води;
- За день до процедури не рекомендується вступати у статеві стосунки;
- У день дослідження рекомендовано відмовитися від дій, які в той чи інший спосіб можуть навантаження на простату (їзда на велосипеді, фізичні вправи);
- Психологічно підготуватися до пальпації.
Як проводять ректальну пальпацію
Інформативність дослідження перш за все залежить від кваліфікації фахівця, що його виконує. Пальпацію завжди робить лікар, а чи не середній медичний персонал. Перед початком дослідження уролог надягає стерильні рукавички та наносить на вказівний палець правої руки гель. Ця обережність забезпечує більш легкий доступ до простати.
Під час процедури лікар може попросити пацієнта тим чи іншим чином змінити позу.
Дослідження надає і додаткову інформацію про здоров'я чоловіка: оцінюється структура насіннєвих бульбашок та прямої кишки.
Оскільки визначити рак простати лише за допомогою ректальної пальпації неможливо, призначають тест на PSA (простатичний специфічний антиген).
Антиген є субстанцією із білковою структурою. Його основне призначення полягає у виробленні клітин простати.
Ще одна його функція – розрідження насіннєвої рідини.
У крові здорового чоловіка завжди присутня деяка кількість антигену.Він проникає в кровоносне русло через системи специфічних потоків у передміхуровій залозі. Нормою простато-специфічного антигену є 4 нг/мл (нанограм у мілілітрі). Перевищення цього показника свідчить про порушення простати. Зокрема, про зміну тканин, які є бар'єром між кровоносними руслами та залізистими клітинами.
Обґрунтування необхідності тесту на PSA
У разі перевищення цього показника необхідно провести біопсію передміхурової залози. У такий спосіб здійснюється перевірка на рак простати.
Урологи рекомендують пройти перше тестування на PSA в 40 років, незалежно від того, є симптоми, що вказують на порушення у сечостатевій сфері, чи ні. Якщо пацієнт своєчасно здасть аналіз на ПСА, це полегшить подальше спостереження за станом його здоров'я. У групі підвищеного ризику ті чоловіки, які серед родичів мають онкологічні хворі.
Для самостійного відстеження рівня простато-специфічного антигену не потрібно йти до лікаря.Сьогодні багато клінік та лабораторій, що пропонують платні послуги, серед яких аналіз на ПСА. Проходити тестування потрібно 1 раз на 2 роки чоловікам, які переступили поріг 40-річного віку. Результати досліджень зберігають на паперовому чи електронному носії.
Причини підвищення PSA
Підвищення рівня PSA не є достовірним та єдиним показником розвитку онкологічних процесів у простаті. Перевищення норми ПСА може бути викликано й іншими причинами, серед яких:
- Цистоскопія;
- Механічне подразнення простати;
- Біопсія;
- Гостра затримка сечі.
Для об'єктивної оцінки даних, отриманих у результаті тестування на ПСА, слід виключити перелічені причини.
Як підготуватися до процедури забору крові
Як і будь-яке інше лабораторне дослідження крові, тестування на ПСА вимагає дотримання деяких правил:
- За добу до забору крові не рекомендовано статевий контакт;
- За 7-8 годин до процедури не їдять;
- Не можна забувати про те, що необхідно повідомити лікаря про наявні захворювання;
- Перед прийомом слід вживати соки, кави, алкоголь, газовані напої;
- Якщо було проведено біопсію, тестування можна робити раніше, як за місяць.
Показання для проведення тесту на PSA
- Скринінгові дослідження здоров'я чоловіків;
- Відстеження результативності терапії, що проводиться;
- Підозри на онкологію.
Розшифровка даних аналізу на PSA
Існують два види тестування на ПСА.
- Загальний;
- ПСА вільний.
Це викликано тим, що антиген міститься у сироватці крові у зв'язаному стані та у вільному (1:10 від загальної кількості). З віком у чоловіків спостерігається підвищення як пов'язаного, так і вільного PSA. Але, у будь-якому разі, показник норми є 4 нг/мл.
При масажі передміхурової залози або іншому вигляді механічного подразнення простати, при пухлинних утвореннях концентрація загального антигену може досягати 10 нг/мл. Важливим є і відсоткове співвідношення вільного та загального ПСА. У здорових чоловіків спостерігаються нижчі показники вільного PSA ніж у онкологічних хворих.
Тому найбільшу прогностичну цінність має показник відсоткового співвідношення вільного та загального ПСА. У онкологічних хворих він не перевищує 15%. При аденомі – понад 15%.
Дослідження на ПСА може бути проведено двома способами: експрес методом протягом декількох хвилин, та за допомогою імуно-ферментного аналізу, результати якого пацієнт отримує лише наступного дня.
УЗД передміхурової залози в діагностиці раку простати стало активно впроваджуватися після 1968 р. У цей період було розроблено спеціальний датчик, що дозволяє за допомогою ультразвукових хвиль оцінити обсяг простати та її стан.
Для проведення дослідження необхідно достатнє заповнення сечового міхура. Цьому сприяють:
- Утримання від сечовипускання не менше ніж за 3 години до початку процедури;
- Прийом великої кількості води (до 400 мл) за 45-60 хвилин на початок процедури.
Існує два способи проведення ультразвукового дослідження простати.
- Трансабдомінальний, при якому фахівець досліджує стан тканин залози, проводячи датчиком по передній черевній стінці пацієнта;
- Трансректальний, при якому датчик вводять у пряму кишку пацієнта.
Результати проведеного дослідження (фото та розшифровка) видаються після його завершення.
УЗД не є обов'язковою процедурою діагностики онкологічних захворювань простати.
При підвищеному ПСА лікар може одразу призначити біопсію, яка дає змогу отримати достовірну картину здоров'я чоловіка. Метод, за допомогою якого можна одночасно зробити і УЗД, і біопсію - ТРУЗІ (трансректальне УЗД).
Біопсійний метод діагностики раку простати дозволяє забрати тканину передміхурової залози для подальшого гістологічного дослідження. На підставі отриманих даних про характер процесу та глибину ураження тканин визначають діагноз.Біопсія може бути проведена декількома способами:
- Секстантна, методом відсікання тканин (3 точки забору);
- Фокальна за допомогою пункційної голки (18 точок забору зразків);
- Сатураційна із отриманням 24 елементів тканин ураженого органу.
Техніка проведення біопсії простати
- Проводиться пальцеве дослідження, за допомогою якого визначають наявність вогнищ ураження.
- У пряму кишку вводять анестезуючий гель, до складу якого входить лідокаїн. Це додатковий метод анестезії. Основна може полягати у прийомі седативних препаратів, застосуванні седації чи загального наркозу.
- Готують біопсійний інструмент, що складається з ультразвукового ректального датчика, пістолета біопсійного з голкою, контейнера для відібраного біологічного матеріалу.
- Вводять біопсійний апарат у пряму кишку.
- Проводять УЗД простати.
- З підозрілих ділянок залози здійснюють забір біоматеріалу.
- Поміщають біоптати в контейнери та відправляють на гістологію.
У деяких випадках результати проведених досліджень можуть бути неоднозначними. Так буває, коли онкологія не підтверджена, але в біоптаті виявлено клітини, що показують можливість переродження на злоякісні. У цьому випадку призначають повторну, уточнюючу процедуру забору біоматеріалу.
МРТ передміхурової залози
Магнітно-резонансне дослідження проводиться після встановлення діагнозу і є засобом розробки тактики лікування. МРТ деталізує отримані в результаті ТРУЗІ дані, що дозволяє оцінити поширення пухлини (у межах передміхурової залози або вийшла за її межі).
За допомогою цього виду діагностики раку простати визначають наявність метастазів у регіонарних лімфовузлах. У такий спосіб вирішують, чи можливий хірургічний метод лікування. Якщо виявлено метастази, оперативне втручання виключається. Акцентують увагу на медикаментозній та променевій терапії.
Важливий показник, який можна отримати тільки за допомогою МРТ - вростання пухлини в сусідні органи (сечовий міхур або пряму кишку).
Протипоказання до процедури - кардіостимулятори, імпланти, металеві чіпи.
Наука не стоїть на місці, з'являються нові апарати та методики для діагностики раку передміхурової залози. Одне з останніх нововведень – фьюжн-біопсія, що дозволяє відбирати біоптати із застосуванням мікроскопа. Таке обладнання поки що є тільки у провідних клініках. Тому увага фахівців зосереджена, переважно, на традиційних методах діагностики раку передміхурової залози.
Останніми роками чоловіки спостерігають тенденцію до більш уважного ставлення до свого здоров'я. Це насамперед пов'язане із прагненням лікарів інформувати населення про можливості сучасної діагностичної апаратури. Сьогодні для попередньої оцінки стану свого здоров'я достатньо завітати до біохімічної лабораторії та здати серію аналізів. Ця нескладна процедура дозволить вчасно виявити та усунути патологічні процеси в органах та тканинах організму.